01
První pozorování
Jak problém poznat
- Bolest v přední nebo horní části ramene během plavání a po něm, typicky při kraulu a motýlku; rameno je u plavců nejčastěji zraněná oblast [4, 24].
- Bolest nebo „drhnutí" při přenosu paže (recovery) a při zvednutí paže nad hlavu – tedy v polohách blízkých nárazu (impingementu) [6].
- Ke konci náročné série klesá výška lokte, přenos se rozšiřuje a technika se rozpadá; může to signalizovat únavu stabilizátorů, ne lajdáctví [10].
- Bolest se objevila nebo zhoršila po zvýšení objemu či kilometráže (více hodin/km týdně) [1, 2, 8].
- Varovné příznaky – ihned k odborníkovi (nediagnostikovat ani neplavat přes ně): bolest v klidu nebo v noci, výrazná slabost či „výpadek" síly paže, brnění nebo necitlivost, otok, bolest po úrazu/pádu, nebo bolest, která se přes úpravu zátěže nelepší [4, 5, 23].
02
Nezaměňujte projev za příčinu
Možné příčiny a jak je odlišit
Přetížení z objemu – tendinopatie rotátorové manžety (nejlépe doložená příčina)
Nejsilněji podloženou příčinou bolesti ramene u plavců je přetížení šlach rotátorové manžety opakovanou zátěží, nejčastěji šlachy nadhřebenového svalu (supraspinatus). V MRI studii 80 mladých elitních plavců mělo 91 % bolest ramene a 69 % známky tendinopatie supraspinatu; výskyt rostl s počtem hodin a kilometrů v tréninku (nad ~15 h nebo ~35 km týdně výrazně vyšší riziko) [1]. Systematický přehled potvrzuje vztah mezi tréninkovým objemem a bolestí ramene napříč věkem [2, 8]. Mechanismus přetížení šlachy z nadměrné aktivity je doložen i experimentálně [20].
Sleduj časovou souvislost s objemem: začala/zhoršila se bolest po skoku v kilometráži, po pádlech nebo po přechodu na dvoufázové tréninky? Pokud ano, ukazuje to na přetížení. Samotné klinické potvrzení (impingement testy, zobrazení) ale patří odborníkovi – nejde o domácí test [1, 5].
Únava a dyskineze lopatky (selhání stabilizátorů)
Během tréninku se i u dosud bezbolestných plavců postupně objevuje dyskineze lopatky (porucha souhry pohybu lopatky): v jedné studii vzrostl její výskyt v průběhu tréninkové jednotky až na 82 % [10]. Unavené stabilizátory lopatky a rotátorová manžeta hůř drží lopatku a hlavici, čímž se může zužovat subakromiální prostor. Dyskineze lopatky je uznávaným faktorem u ramen přetěžovaných nad hlavou [22]; zda je ale příčina, následek, nebo kompenzace, zůstává nejasné [11].
Objevuje se bolest nebo rozpad techniky až ve druhé polovině / na konci série? Natoč se zezadu (ideálně pod hladinou) na začátku a na konci náročné série a porovnej, zda lopatka „neodstává" a nemění se přenos. Posouzení dyskineze samotné ponech odborníkovi [10, 11].
Omezená pohyblivost hrudní páteře a zkrácený m. pectoralis minor (postura)
Kulatá ramena, zkrácený malý prsní sval a tuhá hrudní páteř mění klidové postavení lopatky a zhoršují její pohyb při zapažení – to jsou opakovaně uváděné muskuloskeletální faktory spojené s ramenem plavce [8, 9]. Jde o faktor, který se dá relativně dobře ovlivnit mobilitou, ale jeho přímý příčinný podíl na bolesti není jednoznačně prokázán [9].
Suchý orientační test: posaď se zpříma a zkus volně zapažit a rotovat hrudní páteří; nápadné omezení nebo „stažená" ramena dopředu jsou vodítko. Přesné měření délky pektoralis minor a pohyblivosti hrudní páteře provede fyzioterapeut [8, 9].
Technické provedení zvyšující zátěž ramene – ale pozor na záměnu příčiny a následku
Chyby jako spadlý loket, křížení ruky přes osu těla a vstup palcem napřed jsou velmi časté – v jedné analýze mělo spadlý loket 61 % plavců v tahu a 53 % v přenosu [7]. Recovery i vstup ruky jsou přitom polohy blízké nárazovým (flexe + vnitřní rotace), na které je manžeta v kraulu nejvíc namáhaná [6, 18, 19], a bývají spojené se sekundárním impingementem [21]. Důležité však je: že tyto chyby bolest způsobují, se v biomechanických ani klinických studiích neprokázalo – sama studie jejich výskytu to výslovně uvádí jako neověřený předpoklad [7]. Spadlý loket navíc může být důsledkem bolesti (úhyb před bolestivou polohou), nikoli její příčinou.
Natoč se zepředu i zezadu pod hladinou a hledej křížení přes osu, vstup palcem a spadlý loket [7]. Ber to ale jako rizikový vzorec, ne diagnózu: pokud jakýkoli pohyb bolí, technicky ho „přes sílu" neopravuj a jdi nejdřív k odborníkovi [6].
Kloubní volnost (laxita) a nestabilita
Starší model (Jobe) předpokládal, že opakované plavání vede k rozvolnění ramene, a to k impingementu. Novější data ale ukazují, že samotná laxita má na bolest u elitních plavců jen malý podíl [1], a srovnání volnosti kloubu mezi elitními a rekreačními plavci to podporuje [12]. U některých jedinců (výrazná hypermobilita) může přispívat společně s nerovnováhou svalů a impingementem [13].
Posouzení kloubní volnosti a stability je klinické vyšetření (testy nestability, hodnocení hypermobility), nikoli domácí test – přenech ho fyzioterapeutovi nebo lékaři [12, 13].
Svalová nerovnováha rotátorů ramene
U plavců bývá popisována nerovnováha mezi silnými vnitřními rotátory a addduktory (které pohánějí záběr) a relativně slabšími vnějšími rotátory a stabilizátory lopatky [13]. Přehledové práce ji uvádějí mezi faktory ramene plavce a míří na ni většina preventivních programů [3, 4]. Přímý důkaz, že cílené posílení bolesti předchází nebo ji léčí, je ale zatím omezený [2, 3].
Orientačně: nepoměr mezi silou „zabírajících" svalů a schopností dlouho udržet lopatku a vnější rotaci ke konci série. Objektivní změření síly rotátorů (dynamometrie) provede odborník [3, 4].
Nález na zobrazení ještě není příčina bolesti
Ultrazvuk a MRI u plavců často ukazují změny šlach a struktur i u bezbolestných ramen – nález tedy nemusí odpovídat aktuální bolesti [16, 17]. Bolest ramene je multifaktoriální (zátěž, únava, pohyblivost, technika, individuální anatomie) a jednu „vinu" u ní často určit nelze.
Neděs se samotného „nálezu" na zobrazení. Rozhodující je klinický obraz v kontextu tvého tréninku a příznaků – interpretaci vždy nech na odborníkovi [16, 17].
03
Videoanalýza
Co sledovat na videu
Ještě nemáte záznam? Vybrat plán natáčení podle problému → V průvodci najdete i variantu pouze s mobilem.
- 01
Zezadu pod hladinou: výška lokte v přenosu, křížení paže přes osu těla, a zda lopatka ke konci série „neodstává" (známka únavové dyskineze) [7, 10].
- 02
Zepředu pod hladinou: místo a úhel vstupu ruky – vstup palcem napřed a přes střední osu jsou rizikové vzorce [7].
- 03
Z boku: poloha hlavy a míra přetáčení; zvednutí hlavy a rozpad osy zvyšuje nároky na rameno.
- 04
Začátek vs. konec těžké série: natoč stejný úsek na začátku a na konci a porovnej výšku lokte a šířku přenosu – rozdíl ukazuje na únavu, ne na lenost [10].
- 05
Video ukáže rizikové vzorce, ne příčinu bolesti a už vůbec ne diagnózu; z jednoho záběru navíc nelze spolehlivě hodnotit 3D pohyb lopatky.
04
Ověření změny v praxi
Jak postupovat při opravě
Cvičení použijte jako diagnostický nástroj. Pokud změna neovlivní sledovaný projev, vraťte se k ostatním příčinám.
- 01
Řízení tréninkové zátěže (postupný nárůst kilometráže, žádné skoky, opatrně s pádly a objemem ve velké únavě) — řeší přetížení z objemu [1, 2] — znak zlepšení: bolest neroste s objemem a méně „doznívá" po tréninku.
- 02
Posílení vnějších rotátorů a stabilizátorů lopatky na suchu (řízený program pod vedením trenéra/fyzioterapeuta) — řeší svalovou nerovnováhu a únavovou dyskinezi [3, 4] — znak zlepšení: lopatka déle „drží" ke konci série (důkaz o vlivu na samotnou bolest je zatím omezený [2]).
- 03
Mobilita hrudní páteře a protažení malého prsního svalu — řeší posturální/pohyblivostní faktor [8, 9] — znak zlepšení: volnější zapažení, ramena méně „stažená" dopředu.
- 04
Nácvik čistého vstupu ruky (na „11 a 1", prsty napřed) a vyšší loket — pouze bez bolesti — řeší technické rizikové vzorce [6, 7] — znak zlepšení: méně křížení přes osu a čistší vstup na videu.
- 05
Plavání se šnorchlem (dočasné odstranění nádechu jako proměnné) — řeší rozpad osy a asymetrii při dýchání — znak zlepšení: symetričtější a klidnější přenos na obě strany.
05
Riziko falešné opravy
Čemu se při opravě vyhnout
- Neplav přes bolest a neignoruj varovné příznaky (klidová/noční bolest, slabost, brnění) – ty patří rovnou k odborníkovi, ne do „domácí opravy" [4, 5, 23].
- Neopravuj spadlý loket silou. Může jít o úhyb před bolestivou polohou; tlačit rameno do bolestivého rozsahu problém zhorší [6, 7].
- Neskokově nezvyšuj objem/kilometráž a nenasazuj velký objem nebo pádla do hluboké únavy – právě objem je nejlépe doložené riziko [1, 10].
- Nepovažuj nález na ultrazvuku/MRI automaticky za příčinu bolesti – změny se najdou i u ramen, která nebolí [16, 17].
- Nespoléhej, že „posílení core nebo ramene" samo o sobě spraví techniku i bolest – důkaz o takovém přenosu je zatím omezený; posilování je prevence, ne léčba akutní bolesti [2, 3].
- Nediagnostikuj si sám. Tato stránka slouží k orientaci a lepšímu rozhovoru s trenérem a zdravotníkem, ne jako náhrada vyšetření [14, 15].
06
Dohledatelné podklady
Použité zdroje
Seznam zahrnuje zdroje skutečně použité při přípravě této diagnostiky.
- 01
Sein, M. L.; Walton, J.; Linklater, J.; Appleyard, R.; Kirkbride, B.; Kuah, D.; Murrell, G. A. C. (2010). Shoulder pain in elite swimmers: primarily due to swim-volume-induced supraspinatus tendinopathy. British Journal of Sports Medicine, 44(2), 105–113
Primární studieOtevřít zdroj ↗ - 02
Feijen, S.; Tate, A.; Kuppens, K.; Claes, A.; Struyf, F. (2020). Swim-training volume and shoulder pain across the life span of the competitive swimmer: a systematic review. Journal of Athletic Training, 55(1), 32–41
Systematický přehledOtevřít zdroj ↗ - 03
Wanivenhaus, F.; Fox, A. J. S.; Chaudhury, S.; Rodeo, S. A. (2012). Epidemiology of injuries and prevention strategies in competitive swimmers. Sports Health, 4(3), 246–251
Přehledová studieOtevřít zdroj ↗ - 04
Matzkin, E.; Suslavich, K.; Wes, D. (2016). Swimmer's shoulder: painful shoulder in the competitive swimmer. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 24(8), 527–536
Přehledová studieOtevřít zdroj ↗ - 05
Gaunt, T.; Maffulli, N. (2012). Soothing suffering swimmers: a systematic review of the epidemiology, diagnosis, treatment and rehabilitation of musculoskeletal injuries in competitive swimmers. British Medical Bulletin, 103(1), 45–88
Systematický přehledOtevřít zdroj ↗ - 06
Heinlein, S. A.; Cosgarea, A. J. (2010). Biomechanical considerations in the competitive swimmer's shoulder. Sports Health, 2(6), 519–525
Přehledová studie - 07
Virag, B.; Hibberd, E. E.; Oyama, S.; Padua, D. A.; Myers, J. B. (2014). Prevalence of freestyle biomechanical errors in elite competitive swimmers. Sports Health, 6(3), 218–224
Primární studieOtevřít zdroj ↗ - 08
Tate, A.; Turner, G. N.; Knab, S. E.; Jorgensen, C.; Strittmatter, A.; Michener, L. A. (2012). Risk factors associated with shoulder pain and disability across the lifespan of competitive swimmers. Journal of Athletic Training, 47(2), 149–158
Primární studieOtevřít zdroj ↗ - 09
Struyf, F.; Tate, A.; Kuppens, K.; Feijen, S.; Michener, L. A. (2017). Musculoskeletal dysfunctions associated with swimmers' shoulder. British Journal of Sports Medicine, 51(10), 775–780
Přehledová studie - 10
Madsen, P. H.; Bak, K.; Jensen, S.; Welter, U. (2011). Training induces scapular dyskinesis in pain-free competitive swimmers: a reliability and observational study. Clinical Journal of Sport Medicine, 21(2), 109–113
Primární studieOtevřít zdroj ↗ - 11
Kibler, W. B.; Ludewig, P. M.; McClure, P. W.; Michener, L. A.; Bak, K.; Sciascia, A. D. (2013). Clinical implications of scapular dyskinesis in shoulder injury: the 2013 consensus statement. British Journal of Sports Medicine, 47(14), 877–885
Konsenzuální přehledOtevřít zdroj ↗ - 12
Zemek, M. J.; Magee, D. J. (1996). Comparison of glenohumeral joint laxity in elite and recreational swimmers. Clinical Journal of Sport Medicine, 6(1), 40–47
Primární studieOtevřít zdroj ↗ - 13
Rupp, S.; Berninger, K.; Hopf, T. (1995). Shoulder problems in high level swimmers – impingement, anterior instability, muscular imbalance? International Journal of Sports Medicine, 16(8), 557–562
Primární studieOtevřít zdroj ↗ - 14
Walker, H.; Gabbe, B.; Wajswelner, H.; Blanch, P.; Bennell, K. (2012). Shoulder pain in swimmers: a 12-month prospective cohort study of incidence and risk factors. Physical Therapy in Sport, 13(4), 243–249
Primární studie (prospektivní kohorta)Otevřít zdroj ↗ - 15
Harrington, S.; Meisel, C.; Tate, A. (2014). A cross-sectional study examining shoulder pain and disability in Division I female swimmers. Journal of Sport Rehabilitation, 23(1), 65–75
Primární studieOtevřít zdroj ↗ - 16
Rodeo, S. A.; Nguyen, J. T.; Cavanaugh, J. T.; Patel, Y.; Adler, R. S. (2016). Clinical and ultrasonographic evaluations of the shoulders of elite swimmers. American Journal of Sports Medicine, 44(12), 3214–3221
Primární studie - 17
Moeda, F.; Hasan, S. a kol. (2023). Clinical and ultrasound findings of 'swimmer's shoulder' and its association with training history in elite Portuguese swimmers: a cross-sectional study. The Physician and Sportsmedicine
Primární studieOtevřít zdroj ↗ - 18
Scovazzo, M. L.; Browne, A.; Pink, M.; Jobe, F. W.; Kerrigan, J. (1991). The painful shoulder during freestyle swimming: an electromyographic and cinematographic analysis. American Journal of Sports Medicine, 19(6), 577–582
Primární studie (EMG) - 19
Pink, M.; Perry, J.; Browne, A.; Scovazzo, M. L.; Kerrigan, J. (1991). The normal shoulder during freestyle swimming: an electromyographic and cinematographic analysis of twelve muscles. American Journal of Sports Medicine, 19(6), 569–576
Primární studie (EMG) - 20
Soslowsky, L. J.; Thomopoulos, S.; Tun, S.; Flanagan, C. L.; Keefer, C. C.; Mastaw, J.; Carpenter, J. E. (2000). Overuse activity injures the supraspinatus tendon in an animal model: a biomechanical study. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 9(2), 79–84
Primární studie (zvířecí model) - 21
Allegrucci, M.; Whitney, S. L.; Irrgang, J. J. (1994). Clinical implications of secondary impingement of the shoulder in freestyle swimmers. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 20(6), 307–318
Přehledová studieOtevřít zdroj ↗ - 22
Longo, U. G.; Risi Ambrogioni, L.; Berton, A. a kol. (2020). Scapular dyskinesis: from basic science to ultimate treatment. International Journal of Environmental Research and Public Health, 17(8), 2974
Přehledová studieOtevřít zdroj ↗ - 23
Bak, K. (2010). The practical management of swimmer's painful shoulder: etiology, diagnosis, and treatment. Clinical Journal of Sport Medicine, 20(5), 386–390
Přehledová studie - 24
Wolf, B. R.; Ebinger, A. E.; Lawler, M. P.; Britton, C. L. (2009). Injury patterns in Division I collegiate swimming. American Journal of Sports Medicine, 37(10), 2037–2042
Primární studie
07
Jít více do hloubky
Související odborné články
Související články právě připravujeme.